Tutoriel sur les radiographies de surveillance de la hanche

Vedant Kulkarni :

Bonjour. Je m'appelle Vedant Kulkami et je suis chirurgien orthopédiste pédiatrique à l'Hôpital Shriners pour enfants de Californie du Nord. J’aimerais discuter avec vous aujourd’hui de l’interprétation des radiographies de surveillance de la hanche à l’aide de l’application HipScreen. La American Academy for Cerebral Palsy and Developmental Medicine a récemment publié des lignes directrices pour la surveillance de la hanche chez les enfants atteints de paralysie cérébrale. Leur étude de la littérature a révélé que jusqu’à un enfant sur trois atteint de paralysie cérébrale développe un déplacement de la hanche et qu’un diagnostic et un traitement rapides peuvent en améliorer la fonction et réduire la douleur.

La surveillance de la hanche est le nom d’un programme qui vise à identifier précocement les troubles de la hanche pour un traitement plus efficace grâce à des radiographies et des examens physiques réguliers effectués tout au long de l’enfance. Des études réalisées en Suède, en Australie et dans d’autres pays ont montré que des examens réguliers et des radiographies de la hanche peuvent prévenir la luxation de la hanche et en améliorer la fonction. La Suède possède le record publié le plus long en matière de surveillance de la hanche, l'étude basée sur la population s'étalant sur plus de 20 ans.

L’étude suédoise a montré que la surveillance de la hanche peut éliminer efficacement les luxations douloureuses de la hanche lorsqu’elle est appliquée à l’ensemble de la population d’enfants atteints de paralysie cérébrale. La pierre angulaire de l’identification précoce des problèmes de hanche est une radiographie correctement obtenue, appelée radiographie du bassin antéro-postérieur. Cette radiographie est également appelée radiographie du bassin AP. La mesure la plus importante sur cette radiographie est le pourcentage de migration ou le pourcentage de la rotule qui n'est pas recouverte par l'emboîture.

Un pourcentage de migration supérieur à 30 % de l’une ou l’autre hanche augmente le risque de déplacement continu. Commençons par discuter de la façon d’interpréter une radiographie du bassin AP. Premièrement, nous devons tous parler la même langue. Une radiographie du bassin AP montre les deux hanches du patient et donne le plus d’informations possible avec la plus faible dose de rayonnement. Toutes les radiographies du bassin AP sont affichées comme si nous regardions l'enfant devant nous.

Nous étiquetons les hanches en référence à l’enfant de sorte que lorsque nous disons hanche droite, nous faisons référence à la hanche droite de l’enfant, qui se trouve à votre gauche. Sur les radiographies, l’os apparaît en blanc tandis que le cartilage, la peau et la graisse apparaissent en gris ou en noir. Plus l’os est dense, plus il paraît blanc. Plusieurs points importants méritent d’être évoqués. Beaucoup de ces points de repère seront utilisés lorsque vous déterminerez le pourcentage de migration. Passons-les un par un.

Le premier repère est le noyau ossifique de la tête fémorale, délimité par une ligne pointillée noire. Il s’agit de la rotule de l’articulation de la hanche. Les lignes pointillées blanches délimitent le reste du fémur. Les deux flèches représentent les marges les plus internes et les plus externes du noyau ossifique de la tête fémorale. Ce sont nos repères importants pour la mesure du pourcentage de migration. L'acétabulum est l'emboîture de l'articulation de la hanche, de la rotule et de l'articulation, et est délimitée par des flèches noires.

Les flèches rouges indiquent le bord le plus externe de l’acétabulum et constituent un autre point de repère important pour la mesure du pourcentage de migration. La partie de l’acétabulum qui supporte le poids du corps développe une fine ligne blanche appelée sourcil. Le sourcil acétabulaire est délimité par des flèches noires. Le terme sourcil peut vous aider à mémoriser la forme idéale de ce repère radiographique.

La larme acétabulaire est délimitée par des lignes pointillées et apparaît comme une ligne blanche en forme de U. C’est le bord le plus interne de l’acétabulum. La flèche rouge montre la partie inférieure de la larme, qui constitue le repère le plus important pour mesurer le pourcentage de migration. Je vais activer et désactiver les lignes pointillées pour que vous puissiez mieux voir la ligne blanche. Les hanches des enfants se développent à partir de centres de croissance constitués de cartilage.

Le cartilage triradié est le centre de croissance de l’orbite de la hanche qui apparaît comme une ligne épaisse délimitée ici par des flèches. La flèche rouge montre la marge la plus externe du cartilage triradié, un autre point de repère important pour mesurer le pourcentage de migration. Le bassin présente deux autres repères importants, les ailes pelviennes et les tubérosités ischiatiques, qui sont toutes deux étiquetées ici. Les flèches rouges marquent le bord supérieur des ailes pelviennes et le bord inférieur des tubérosités ischiatiques, et ces deux éléments peuvent être utilisés comme points de repère pour mesurer le pourcentage de migration.

Enfin, il est important d’avoir une langue commune pour discuter de la direction d’une radiographie. Nous utilisons le terme médial pour signifier vers le centre de l’enfant et le terme latéral pour signifier vers l’un ou l’autre côté de l’enfant. Les repères radiographiques dont j’ai parlé plus tôt ont des bordures médiales et latérales, comme indiqué dans ce diagramme. Vous remarquerez que les termes médial et latéral sont des termes relatifs, de sorte que par exemple, l’étendue latérale du cartilage triradié est en réalité médiale par rapport au bord médial du noyau ossifique de la tête fémorale.

Les cinq repères vus ici sont les plus importants pour mesurer le pourcentage de migration et ils sont visibles lorsque l’enfant est encore en croissance, le cartilage triradié étant toujours visible. Le pourcentage de migration est la mesure quantitative la plus fiable pour la surveillance de la hanche et peut être mesuré en quatre étapes. La première étape consiste à confirmer que vous disposez d’une radiographie du bassin AP correctement positionnée.

Pour des radiographies appropriées, l’enfant doit être placé avec le bassin à l’horizontale, les jambes en position neutre et non croisées ou écartées, les genoux étendus autant que possible et les rotules ou la patella tournées vers l’avant. En cas de contracture de flexion de la hanche, des coussins doivent être utilisés pour maintenir la colonne vertébrale à plat afin que le bassin soit droit. Une radiographie du bassin AP correctement positionnée aura les caractéristiques suivantes : des ailes pelviennes symétriques, des hanches et du fémur en position neutre et des foramens obturateurs symétriques et ovales.

La radiographie du bassin à l’extrême gauche présente toutes ces caractéristiques. Le bassin sur la radiographie du milieu a été tourné de manière à ce que les ailes pelviennes soient asymétriques et que les foramens obturateurs soient également asymétriques. De plus, les deux os du fémur sont déplacés ou à l’écart du corps. Le bassin sur la radiographie à l'extrême droite a été incliné vers l'avant, comme chez un enfant présentant une contracture de flexion de la hanche et sans coussin de positionnement sous les jambes.

Cela a créé une vue qui montre bien l’entrée pelvienne, mais les repères de la hanche se voient mal. Notez que les foramens obturateurs ne sont pas ovales et sont difficiles à voir. La deuxième étape consiste à établir l’axe horizontal du bassin. Étant donné que tous les enfants ne sont pas placés exactement droits lors de la radiographie, il est important de tracer la ligne horizontale, ou H, comme ligne de référence pour le reste de nos mesures.

Cela peut être fait en connectant le cartilage triradié des deux hanches, décrit ici en rouge. On peut utiliser soit l’étendue la plus latérale du cartilage triradié, soit l’étendue la plus médiale du cartilage triradié, mais il est important de choisir la même partie du cartilage triradié sur les deux hanches. Si le cartilage triradié n’est pas visible, les points les plus bas de la larme acétabulaire peuvent être utilisés, délimités ici en vert. Le troisième choix pour la ligne H est le point le plus bas des tubérosités ischiatiques, entouré en orange.

Le choix final se porte sur la partie supérieure de la crête iliaque, délimitée en bleu. La ligne H est d’autant plus précise qu’elle est proche des hanches, le cartilage triradié est donc notre premier choix s’il est visible. La troisième étape consiste à tracer trois lignes perpendiculaires à la ligne H sur chaque hanche. La première ligne est la ligne M, à l’intersection du bord le plus médial du noyau ossifique de la tête fémorale.

La deuxième ligne est la ligne P, à l’intersection du bord le plus latéral de l’acétabulum. Enfin, la troisième ligne est la ligne L, à l’intersection du bord le plus latéral du noyau ossifique de la tête fémorale. La dernière étape consiste à calculer le pourcentage de migration pour chaque hanche en mesurant deux distances. La distance A est la celle entre la ligne L et la ligne P. C’est la distance de la tête fémorale qui a migré au-delà du bord de l’acétabulum.

La distance B est la largeur de la tête fémorale. Le pourcentage de migration pour chaque hanche est la distance A divisée par la distance B multipliée par 100. Passons en revue quelques astuces pour améliorer la précision de la détermination de vos points de repère. Sur la radiographie de gauche, le cartilage triradié est facile à identifier et la ligne H peut être facilement tracée en reliant le même point sur les deux cartilages triradiés.

Cependant, sur l’image de droite, le cartilage triradié est plus difficile à identifier. Dans ce cas, vous pouvez utiliser un autre point de repère pelvien pour vérifier votre ligne H, comme une ligne reliant le point le plus inférieur des tubérosités ischiatiques, mise en évidence ici sous forme de ligne pointillée. Comme vous pouvez le constater, les deux lignes sont presque parallèles, ce qui vous donne l’assurance que votre première ligne est plus précise.

S’il est difficile de trouver le bord du cartilage triradié, vous pouvez également utiliser l’intersection du sourcil et du cartilage triradié. Tout d’abord, identifiez le sourcil et remarquez l’endroit où il croise le cartilage triradié. La flèche orange pointe vers l’intersection et peut être utilisée pour relier les deux hanches afin de créer la ligne H. Les repères de la tête fémorale doivent également être choisis avec soin pour améliorer la précision. Notez que dans ce cas, le noyau ossifique de la tête fémorale est en réalité plus petit que le col du fémur juste en dessous.

Par souci de cohérence, choisissez toujours les bords du noyau ossifique pour tracer vos lignes M et L. Les bords sont ici délimités par des flèches orange. Les lignes noires et blanches plus épaisses sont les lignes M et L correctes, tandis que les lignes pointillées plus fines sont les lignes correctes. L’identification du bord de l’acétabulum peut être difficile lorsqu’il existe une grande variabilité dans sa forme et sa morphologie. Voici quatre exemples de hanches présentant des morphologies très variées de l’acétabulum latéral.

Pour améliorer la fiabilité, nous avons créé un organigramme que vous pouvez utiliser pour choisir vos points de repère. Tout d’abord, passons en revue les points de repère auxquels vous devrez prêter attention. Comme nous l’avons vu précédemment, le sourcil est la partie portante de l’acétabulum et apparaît comme une ligne osseuse blanche et dense entourée ici de flèches noires. Parfois, le sourcil acétabulaire peut se transformer en un V inversé plutôt qu’en contour lisse.

Remarquez ce retournement de la hanche à votre gauche, comparé à la courbe douce de la hanche à droite. Cette forme en V inversé est appelée sourcil en arc gothique. Je vais activer et désactiver la mise en évidence afin que vous puissiez mieux apprécier cette différence. Enfin, le bord latéral de l’acétabulum est le bord osseux de l’acétabulum juste avant qu’il ne se retourne pour rencontrer l’ilion, qui est marqué ici par la flèche rouge. Nous avons créé cet organigramme pour déterminer le point de repère qui sera utilisé pour votre ligne P.

Tout d’abord, vous devrez déterminer si l’ensemble du sourcil est clairement visible jusqu’au bord de l’acétabulum. Si oui, vous verrez s’il y a un arc gothique. Sinon, vous vous demanderez si le bord latéral de l’acétabulum est clairement identifiable. Examinons chaque cas en détail. Dans le premier cas, le plus courant, le sourcil sera bien visible jusqu’au bord latéral de l’acétabulum et il n’y aura pas d’arc gothique.

Dans ce cas, utilisez le bord latéral de l’acétabulum comme point de repère pour la ligne P. Sur la radiographie ci-dessus, vous voyez la hanche sans aucune annotation. Dans l’image ci-dessous, le réticule montre le point de repère approprié pour la ligne P. Si le sourcil est clairement identifiable au bord latéral de l’acétabulum et qu’un arc gothique est également clairement visible, alors le sommet de l’arc gothique doit être utilisé pour la ligne P.

Notez que le bord osseux de l’acétabulum est plus latéral et que la sélection de ce point de repère sous-estimerait le pourcentage de migration. Le point de repère correct est indiqué par le réticule. Si la source n’est pas clairement identifiable par rapport au bord osseux de l’acétabulum, comme dans cet exemple, le bord latéral de l’acétabulum doit être utilisé pour la ligne P. Dans ce cas, notez qu’il y a une allusion à un arc gothique, mais que comme le sourcil n’est pas clairement visible jusqu’au bord de l’acétabulum, le bord osseux latéral de l’acétabulum est le point de repère correct.

Enfin, s’il est difficile d’identifier le sourcil ou le bord osseux de l’acétabulum, vous devrez faire appel à votre jugement clinique pour identifier le bord le plus latéral, comme dans cet exemple. Passons en revue les étapes de mesure du pourcentage de migration avec la règle de pourcentage de migration de l’application HipScreen. Sur la page principale de l’application HipScreen, sélectionnez le troisième onglet pour la règle de pourcentage de migration.

Ensuite, vous pouvez soit prendre une photo avec l'appareil photo, soit téléverser une photo de votre bibliothèque sur HipScreen. Si vous prenez une photo dans l’application HipScreen, les photos ne seront pas enregistrées sur votre appareil. Pour minimiser tout problème de confidentialité en matière de santé, consultez le tutoriel pratique pour une démonstration en direct de chaque étape dans une vidéo différente. La première étape après le chargement de la photo consiste à faire pivoter l’image pour niveler le bassin par rapport à la ligne H. Tout d’abord, sélectionnez le bouton de rotation.

Une fois que vous avez sélectionné le bouton de rotation, un nouveau menu apparaît. Utilisez le bouton CCW pour faire pivoter l’image dans le sens inverse des aiguilles d’une montre et le bouton CW pour faire pivoter l’image dans le sens des aiguilles d’une montre. Vous pouvez utiliser l’écran tactile pour une vue panoramique et faire un zoom sur l’image de manière appropriée. Une fois que vous aurez fini de niveler le bassin jusqu’à l’un des quatre repères importants, cliquez sur le bouton Done pour revenir au premier menu.

Vous pouvez utiliser n’importe lequel de ces quatre repères pour niveler le bassin, le cartilage triradié, le bord inférieur de la larme acétabulaire, le bord inférieur des tubérosités ischiatiques et les bords supérieurs de la crête iliaque. Une fois que vous avez appuyé sur le bouton Done, appuyez sur le bouton de la règle et cette superposition de règle apparaîtra.

Notez que la règle a deux côtés qui sont des images miroirs l’un de l’autre et que le côté approprié doit être utilisé pour la hanche appropriée. La moitié gauche de la règle doit être utilisée pour l’image sur votre gauche, qui représente la hanche droite du patient. Vous pouvez maintenant avoir une vue panoramique et faire un zoom jusqu’à ce que la hanche apparaisse sur la règle dans la position appropriée. La position appropriée est que la ligne blanche touche le bord latéral du noyau ossifique de la tête fémorale.

La ligne noire doit toucher le bord médial du noyau ossifique de la tête fémorale. Lorsque la tête fémorale est positionnée de cette façon, les lignes verticales divisent la tête fémorale en incréments de 10 %. Bien qu’aucun chiffre n’apparaisse dans l’application, vous remarquerez que vous pouvez facilement compter par dizaines pour savoir quel pourcentage de la tête fémorale n’est pas couvert par l’acétabulum.

Dans ce cas, la quatrième ligne verticale touche le bord de l’acétabulum, donc 40 % de la tête fémorale n’est pas recouverte par l’acétabulum. Le pourcentage de migration est de 40 %. Comme vous le savez maintenant, une hanche dont le pourcentage de migration est supérieur à 30 % risque de subir un déplacement progressif. Si le bord latéral de l’acétabulum de l’une ou l’autre hanche se trouve à l’intérieur de la case rouge, alors le pourcentage de migration est supérieur à 30 %.

Passons en revue quelques exemples de ce à quoi ressemblent différents pourcentages de migration. L’image ci-dessus est sans la superposition de règle et l’image ci-dessous est avec la superposition de règle. La flèche jaune marque le bord latéral de l’acétabulum. Dans cet exemple, le bord latéral de l’acétabulum se situe entre la première et la deuxième ligne de la règle. Le pourcentage de migration est donc de 15 %.

Dans cet exemple suivant, le bord latéral de l’acétabulum se trouve sur la troisième ligne. Le pourcentage de migration est donc de 30 %. Notez que cela se trouve au bord de la case rouge. Dans ce dernier exemple, le bord latéral de l’acétabulum se trouve au niveau de la cinquième ligne verticale. Le pourcentage de migration est donc de 50 %. Pour chaque hanche, vous comptez les lignes à partir du bord de l’écran. Dans ce cas, le bord de l’acétabulum se trouve à l’intérieur de la case rouge. Vous savez donc que le pourcentage de migration doit être supérieur à 30 %. Pour plus de tutoriels, visitez HipScreen.org. Merci beaucoup.