Sundeep Tumber, anestesiólogo del Hospital Shriners para Niños, lleva a cabo una investigación pionera sobre opioides

Este artículo es parte de una serie continua que destaca la investigación innovadora de los proveedores de todo el sistema Shriners Children's. Lea otro artículo.

Lo primero que me dice Sundeep “Sunny” Tumber, DO, cuando nos comunicamos por teléfono para hablar de su estudio a nivel sistémico sobre el uso de opioides en pacientes de Shriners Children's, es que él tiene dos hijas adolescentes.

“Da mucho miedo criar hijos en el mundo de hoy”, dijo el Dr. Tumber, director del Departamento de Anestesiología del Hospital Shriners para Niños del Norte de California en Sacramento. “Se sabe que no importa de qué nivel socioeconómico provengan: el niño podrían tener acceso fácil a algún tipo de fármaco de un amigo, y eso podría llevar a su muerte”.

Él mismo receta todos los días estos analgésicos a adolescentes después de cirugías por lesiones deportivas, por lo que la probabilidad de abuso de opioides es una de sus principales preocupaciones. Por eso, para un próximo proyecto de QI (mejora de la calidad) ha decidido, junto a un equipo de colegas, abordar el problema directamente.

El proyecto de investigación a nivel sistémico se centra en pacientes pediátricos de medicina deportiva considerados en riesgo, y tiene tres puntas. En primer lugar, él y su equipo analizan las prácticas en diez centros de Shriners en todo el país para realizar una revisión retrospectiva de los opioides recetados para algunos procedimientos deportivos comunes.

A continuación, están trabajando para crear prescripciones médicas estandarizadas para procedimientos específicos, así como una mejor educación del paciente para enfatizar la importancia del control equilibrado del dolor a través de medios opioides y no opioides.

Finalmente, a través de un programa de software móvil llamado RXCheckIn, el estudio contactará periódicamente a los pacientes para obtener datos sobre el uso de opioides y los niveles de dolor. De esta manera, el Dr. Tumber espera recopilar datos correspondientes a unos tres años.

Población vulnerable

Pero ¿por qué los atletas jóvenes son tan propensos a abusar de los opioides? “Esos adolescentes son nuestros pacientes de mayor riesgo”, dijo el Dr. Tumber. Explicó que cuando una lesión repentina les impide practicar un deporte, lo que es una pasión de muchos jóvenes, ellos se deprimen y de pronto se les presenta un nuevo medicamento que los hace sentir bien.

“Los datos muestran que el 80% de la primeras exposiciones de los niños a cualquier tipo de opioide se produce después de una cirugía”, afirmó. “Además son adolescentes, es decir que su cerebro no está completamente desarrollado”. Explica que la corteza prefrontal no se desarrolla por completo hasta los 25 o 26 años, lo que hace que los pacientes que se someten a cirugías deportivas, especialmente las importantes como las de ligamentos cruzados anteriores o de hombros, corran un riesgo muy alto de desarrollar un trastorno por consumo de opioides. “Una persona que podría haberse convertirdo en un miembro muy productivo de nuestra sociedad, ahora es casi como si tuviera una condena de por vida, no solo para ese paciente sino también para la familia”, dijo el Dr. Tumber.

Y no son sólo los pacientes los que pueden abusar de los opioides. Explica que la mayoría utiliza aproximadamente un tercio de los medicamentos que se le recetan y el resto a menudo termina en el botiquín. “Por eso, considero que los opioides que sobran son una bomba de tiempo”, dijo el Dr. Tumber. Un hermano en la casa podría comenzar a abusar de esos medicamentos, o el mismo paciente podría volver a tomarlos aún después de recuperarse de la cirugía y hasta comenzar a usarlos de manera recreativa cuando se sienta decaído. “Pensé que este proyecto con un grupo de muy alto riesgo sería realmente bueno para poder ver qué estamos haciendo en todo el sistema”, dijo el Dr. Tumber.

Análisis retrospectivo

Según el Dr. Tumber, tradicionalmente los opiáceos se recetan en exceso a este tipo de pacientes porque los cirujanos no quieren que sientan dolor, y además obtener una nueva receta de sustancias controladas puede ser engorroso para el paciente ya que debe hacerlo en persona. “No queremos recetar menos de lo que corresponde de estos opioides, pero tampoco queremos recetar de más”.

De acuerdo con el Dr. Tumber, trabajar con el sistema del Hospital Shriners para Niños en este tipo de proyecto es una gran ventaja, porque hay muy pocas redes grandes de hospitales en el país que utilicen el mismo sistema de historia clínica electrónica (EMR, por sus siglas en inglés) y que realicen una cantidad suficiente de cirugías del mismo tipo como para poder contribuir con información. “Creo que es muy similar al sistema [de Administración de Salud para Veteranos] aquí en los Estados Unidos, donde todo está protocolizado o debería estar protocolizado, y todos están en el mismo EMR y forman parte de un sistema mayor”.

Para el análisis retrospectivo, el equipo se centró en uno de los procedimientos más comunes en medicina deportiva: la cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA). Entre enero de 2021 y diciembre de 2024, las 10 ubicaciones del Hospital Shriners para Niños realizaron 545 cirugías de LCA, y el Hospital Shriners para Niños del Norte de California realizó 152 por sí solo.

Se descubrió que se recetaba un promedio de 15 dosis de opioides, normalmente oxicodona, para estos procedimientos, y que la mayoría de los pacientes parecían satisfechos con el control del dolor después de la cirugía. Sin embargo, el Dr. Tumber señaló que, una vez que los pacientes volvían a la casa, no había forma de hacer un seguimiento de cuánto estaban tomando y de si también estaban tomando otros medicamentos no opioides, como paracetamol e ibuprofeno, que se recomiendan habitualmente para combinar con opioides. Es posible que a los pacientes no se les hayan recetado medicamentos no opioides en primer lugar (eso no se refleja en las historias clínicas que se evalúan para el análisis retrospectivo) o que simplemente hayan decidido no tomarlos por dudar de su eficacia.

“Lo interesante es que esos dos medicamentos pueden reducir el consumo de opioides en torno a un 30%”, dijo el Dr. Tumber. “O incluso algunos pacientes no necesitan ningún opioide cuando el tratamiento combina ibuprofeno con paracetamol”.

Si bien se estableció una base de 15 dosis, el hecho de que haya tantos proveedores que le prescriben recetas a los pacientes, incluidos los anestesiólogos, cirujanos, enfermeros profesionales, asistentes médicos, etc., puede llevar a desviaciones de ese número.

Planes de cuidados

El equipo decidió que los planes de cuidados estandarizados, que les dan a los proveedores instrucciones explícitas de prescripción y alta en función de cada procedimiento en cuestión, son parte de la solución para garantizar una atención uniforme en todos los hospitales. Con este enfoque, a cada paciente que se haya sometido a una cirugía de LCA se le prescribirá la misma cantidad de opioides y no opioides, con un margen de variación limitado que dependerá de la gravedad de la cirugía o de los antecedentes del paciente (por ejemplo, si hubo abuso de sustancias).

“Si esa información se incluye en un plan de cuidados, entonces la receta médica contendrá todas las instrucciones de alta y además la farmacia podrá vender ibuprofeno y paracetamol junto con la de oxicodona”, dijo el Dr. Tumber. “Y luego se podrá empezar a estandarizar los medicamentos”.

El doctor agregó que, al incluirse la medicación no opioide en la receta, es mucho más probable que los pacientes la tomen. Su investigación también descubrió que, cuando se implementa un plan de cuidados, la cantidad de opioides recetados “disminuye naturalmente”, dijo.

También están trabajando para crear folletos de alta que se centren explícitamente en educar sobre los medicamentos, incluyendo las dosis, la frecuencia y el uso simultáneo de medicamentos no opioides, porque esa información puede perderse entre las páginas de los largos documentos de alta. El uso de un lenguaje sencillo y gráficos y tablas de colores puede ayudar a los pacientes a comprender mejor su plan de medicación y, con suerte, a seguirlo mejor.

Aplicación para los pacientes

Sin embargo, los médicos rara vez saben cómo les va a los pacientes con sus recetas una vez que dejan el hospital o la clínica, y ahí es donde entra en juego la tercera parte del estudio, que el Dr. Tumber describió como "probablemente la más emocionante".

Mediante una aplicación móvil de terceros diseñada para médicos, RXCheckIn, que el Dr. Tumber describió como un "programa de software muy sofisticado", los proveedores pueden realizar un seguimiento del uso de medicamentos, los niveles de dolor y más información sobre los pacientes de forma regular. Los pacientes empiezan a utilizar la aplicación incluso antes de que comience la cirugía: pueden ver videos educativos sobre el uso de opioides, cómo desechar los medicamentos no utilizados y la importancia de utilizar medicamentos no opioides.

Esta aplicación complementaria es especialmente crucial para los pacientes que se someten a una cirugía ambulatoria (que son aproximadamente la mitad de los casos en los Estados Unidos, según el Dr. Tumber) y no son monitoreados en persona mientras se recuperan y tratan el dolor.

“El mayor problema es que nadie hace un seguimiento de estos pacientes cuando vuelven a casa”, dijo. “Nadie sabe qué les pasa a estos pacientes. Les damos la receta y se van a casa”. Aunque el médico vea al paciente un mes después para un control, “no sabemos qué ocurre día a día con estos pacientes”.

El equipo de investigación espera que RXCheckIn arroje algo de luz al respecto y proporcione posibles soluciones.

El momento es ahora

El Dr. Tumber y su equipo pretenden realizar el estudio a lo largo de tres años y reclutar alrededor de 1.000 pacientes para participar. "Vamos a comenzar a recopilar información e, hipotéticamente hablando, luego de tres años podremos crear un sistema con unas 1.000 cirugías de LCA, en el que todos harán lo mismo en cuanto a la prescripción de medicamentos no opioides y la educación del paciente", dijo. De ser así, ninguna investigación ya existente se le compara en términos de alcance y métricas, dijo el Dr. Tumber, y el tiempo es esencial.

“La información no existe y, si esperamos a que se publique en algún lugar, eso significaría que posiblemente miles de niños podrían estar expuestos a demasiados opioides”, dijo. “Desafortunadamente, hay un cierto porcentaje de personas que terminarán desarrollando un trastorno por consumo de opioides. Así que queríamos hacer algo al respecto”.

Afortunadamente, el Dr. Tumber, que trabaja en el Hospital Shriners para Niños desde hace 19 años, siente que cuenta con todo el apoyo de la organización para llevar a cabo esta importante investigación. “Es realmente un lugar único porque podemos atender a todos los que llegan”, dijo. “Shriners tiene esta maravillosa misión y nos ha brindado todo su apoyo”.